体験教室お申込みフォーム

体験授業をご希望の方は下記のフォームに必要事項をご記入下さい。体験授業の日時は
ご希望日の
1週間以上前にお申込み下さい。お申込み後、3日経っても連絡がない場合は
お手数ですがお電話にてご確認下さい。
ご記入いただいた個人情報は当教室のプライバシー・ポリシーに沿って取り扱わせて頂きます。
※体験教室への参加費は1回、1,000円となっております。
参加費はご入会いただいた場合は
入会金より差し引かせて頂きます。
赤い印の入った項目は必須入力となります。
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保護者氏名
例.都筑 青葉
保護者フリガナ
例.ツヅキ アオバ
お子様のお名前
例.都筑 緑子
お子様のお名前のフリガナ
例.ツヅキ ミドリコ
お子様の性別 男の子   女の子
お子様の生年月日 平成 
学校名
●現在お通いになっている学校名をご記入下さい。
郵便番号 -
例.224-0000
住所 都道府県
市区町村・番地
例.横浜市都筑区都筑町1-1-1
マンション等
電話番号 - -
例.045-111-1111
携帯電話番号 - -
例.090-0000-0000
メールアドレス
例.tuduki-aoba@email.co.jp
メールアドレス(確認)
ご希望の連絡方法
(複数選択可)
電話  携帯電話  メール
体験ご希望のクラス ●お勉強コース
小学生クラス  中学校受験クラス  プライベートクラス

●英語コース
小学生クラス  中学生クラス
電話連絡希望時間
例.午前10時〜午後3時の間
ご質問・ご連絡がありましたら
ご自由にお書き下さい
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